هر کودکی ممکن است پس از حوادث بسیار پراسترس (مانند آسیب جدی، مرگ یا تهدید به مرگ یکی از نزدیکان، خشونت و غیره) دچار ترس و ناراحتی شدید شود و اغلب طی مدت کوتاهی بهبود می‌یابد؛ اما اگر علائم استرس شدید بیش از یک ماه دوام داشته باشد و در عملکرد طبیعی کودک (روابط، تحصیل و فعالیت‌های روزمره) اختلال ایجاد کند، ممکن است تشخیص PTSD مطرح شود. کودکان می‌توانند این رویداد تروماتیک را مستقیماً تجربه کنند یا شاهد آن در مورد دیگران باشند. باید توجه داشت که همهٔ کودکان و نوجوانانی که در معرض حوادث تروماتیک قرار می‌گیرند دچار PTSD نمی‌شوند و بسیاری با حمایت مناسب و گذر زمان بهبود پیدا می‌کنند.

علائم و نشانه‌های رایج

علائم PTSD در کودکان و نوجوانان شبیه بزرگسالان است اما می‌تواند جلوه‌های متفاوتی به خود بگیرد. به‌طورکلی چهار خوشه علامتی وجود دارد: تجربهٔ مجدد حادثه (مانند یادآوری‌های ناخوانده یا کابوس)، اجتناب (دوری از افکار، مکان‌ها یا افرادی که یادآور حادثه‌اند)، تغییرات منفی در احساس و تفکر (احساسات منفی پایدار، بی‌علاقگی، احساس گناه) و برانگیختگی مفرط (هوشیاری بیش از حد، تحریک‌پذیری).

در کودکان خردسال‌تر، علائم بیشتر جنبهٔ رفتاری دارد؛ برای مثال ممکن است از طریق بازی یا نقاشی، صحنهٔ حادثه را بارها بازنمایی کنند. در ادامه به برخی نشانه‌های شایع (رفتاری، روانی و جسمی) در این گروه سنی اشاره شده است:

نشانه‌های رفتاری: بازی‌ها یا نقاشی‌های تکراری در مورد حادثه، تکرار صحنهٔ رویداد در ذهن یا نقش‌بازی، انکار یا وانمودکردن اینکه اتفاقی نیفتاده است، کناره‌گیری اجتماعی و گوشه‌گیری، ازدست‌دادن علاقه به فعالیت‌های سابق، واکنش‌های شدید عصبی یا پرخاشگری نسبت به محرک‌های یادآور حادثه.

برخی کودکان ممکن است رفتارهایی کوچک‌تر از سنشان نشان دهند (پسرفت رفتاری مانند مکیدن انگشت یا شب‌ادراری).

نشانه‌های هیجانی/روانی: ترس و اضطراب مداوم، غمگینی شدید یا افسردگی، احساس ناامیدی یا بی‌پناهی، تحریک‌پذیری و خشم ناگهانی، ناتوانی در احساس لذت و عواطف مثبت و احساس گناه یا تقصیر دربارهٔ حادثه (برای مثال کودکان اغلب خود را به‌ناحق مقصر وقوع حادثه می‌دانند).

کابوس‌های مکرر دربارهٔ حادثه یا خواب‌های بد از دیگر نشانه‌های شایع در این گروه سنی است.

نشانه‌های جسمانی (فیزیولوژیک) : سردرد، معده‌درد و سایر دردهای جسمی بدون علت پزشکی مشخص، مشکلات خواب (بی‌خوابی یا خواب بیش از حد و کابوس دیدن)، واکنش شدید به صداها یا تحریکات ناگهانی (به‌اصطلاح وحشت‌زدگی و برآشفتگی ناگهانی)، افزایش ضربان قلب و تعریق هنگام یادآوری حادثه، و بی‌قراری یا مشکل در تمرکز که می‌تواند با بیش‌فعالی اشتباه گرفته شود.

این علائم فیزیولوژیک بازتاب همان برانگیختگی بیش از حد سیستم عصبی پس از trauma است.

دلایل و عوامل بروز PTSD در کودکان 

مهم‌ترین علت بروز PTSD مواجهه با رویدادهای تروماتیک است. در کودکان و نوجوانان، انواع مختلفی از حوادث می‌توانند منجر به این اختلال شوند؛ از جمله آزار جسمی یا جنسی، مشاهدهٔ خشونت خانگی یا اجتماعی، تصادفات شدید، فجایع طبیعی (سیل، زلزله و...) یا حوادث ساخت دست بشر (مانند تیراندازی یا حملات تروریستی). یکی از شدیدترین انواع این تجارب، تجارب جنگی است. کودکانی که جنگ و درگیری‌های مسلحانه را تجربه کرده یا شاهد صحنه‌های خشونت‌آمیز آن بوده‌اند (برای مثال نظاره‌گر بمباران‌های هوایی در جنگ) با احتمال بسیار بیشتری ممکن است به PTSD دچار شوند. تحقیقات نشان می‌دهد میزان PTSD در افرادی که در معرض جنگ و خشونت سازمان‌یافته قرار می‌گیرند، بیش از سه برابر افراد عادی است. به طور خاص، در مناطق جنگ‌زده تا حدود یک‌سوم کودکان و بزرگسالانی که به‌طور مستقیم در معرض تجارب شدید جنگ قرار داشته‌اند دچار PTSD یا افسردگی می‌شوند. البته بسیاری از کودکان جنگ‌زده ممکن است دچار مشکلات روانی دیگری نظیر اضطراب، مشکلات رفتاری یا افت تحصیلی نیز بشوند که همگی پیامدهای چندوجهی تجربهٔ جنگ هستند.

عوامل خطر متعددی بر احتمال بروز PTSD در کودکان تأثیر می‌گذارند.

شدت و مدت مواجهه با حادثهٔ تروماتیک از عوامل اصلی است؛ مثلاً کودکانی که به‌طور مکرر یا طولانی‌مدت حوادث دلخراش را تجربه می‌کنند یا شاهد آسیب‌دیدن یا ازدست‌رفتن عزیزان خود هستند، بیشتر در معرض PTSD قرار دارند. در زمینهٔ جنگ، معمولاً مجموعه‌ای از عوامل استرس‌زا به‌طور هم‌زمان وجود دارد: علاوه بر خطرات مستقیم (بمباران، تیراندازی و غیره)، کودکان با فقر شدید، آوارگی، ازهم‌پاشیدن ساختارهای حمایتی (مانند خانواده یا مدرسه) و حتی خشونت در خانوادهٔ خود مواجه می‌شوند. این انباشت عوامل تنش‌زا در سطوح مختلف (فردی، خانوادگی و اجتماعی) اثرات منفی را تشدید کرده و سازگاری کودک را دشوارتر می‌کند. در واقع هرچه کودک با عوامل استرس‌زای بیشتری روبه‌رو باشد، احتمال بروز مشکلات روانی - از جمله PTSD – و افت در عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی در او بالاتر می‌رود.

از سوی دیگر، حمایت‌های روانی‌اجتماعی نقش مهمی در پیشگیری و کاهش شدت PTSD ایفا می‌کنند. احساس حمایت از سوی خانواده، دوستان و اطرافیان پس از حادثه می‌تواند خطر ابتلا به PTSD را کاهش دهد. در کودکان جنگ‌زده یا پناهنده، حضور والدین یا سرپرستان دلسوز و فراهم‌کردن محیطی امن و باثبات (حتی در بحبوحهٔ آوارگی) می‌تواند تا حد زیادی اثرات تروماتیک جنگ را تخفیف دهد. به‌عکس، عملکرد مختل خانواده - مثلاً والدینی که خود دچار PTSD یا مشکلات روانی پس از جنگ هستند - می‌تواند وضعیت کودک را بدتر کند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند کودکانی که والدینشان در جنگ آسیب روانی دیده و دچار مشکلاتی چون تحریک‌پذیری شدید یا سوءمصرف الکل شده‌اند، بیشتر در معرض بدرفتاری خانگی و پیامدهای روانی منفی هستند؛ بنابراین در بحث عوامل مؤثر بر PTSD کودکان، باید هم تجربیات مستقیم کودک (حادثهٔ تروماتیک) و هم بستر خانوادگی و اجتماعی او پس از حادثه را مدنظر قرار داد.

روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد برای PTSD کودکان و نوجوانان

خوشبختانه برای PTSD درمان‌های مؤثری وجود دارد و بسیاری از کودکان با مداخلهٔ به‌موقع بهبود می‌یابند. رویکرد کلی در درمان، ایجاد احساس امنیت در کودک، کمک به پردازش تجربهٔ تلخ و کاهش تدریجی نشانه‌ها است. طبق دستورالعمل‌های تخصصی، درمان‌های روان‌شناختی مبتنی بر شواهد، خط اول درمان PTSD در کودکان و نوجوانان هستند.

مهم‌ترین این روش‌ها عبارت‌اند از:

درمان شناختی - رفتاری با محوریت تروما (Trauma-Focused CBT):

درمان شناختی رفتاری (CBT) که به‌طور اختصاصی بر پردازش خاطرات و افکار مربوط به سانحه متمرکز باشد، مؤثرترین درمان PTSD در کودکان شناخته شده است. در این روش، کودک به کمک درمانگر یاد می‌گیرد دربارهٔ حادثه صحبت کند یا آن را از طریق نقاشی و داستان‌گویی بیان نماید، افکار ترسناک خود را به چالش بکشد و مهارت‌های آرام‌سازی و کنارآمدن با اضطراب را بیاموزد. مواجههٔ تدریجی با خاطرات تروماتیک در یک فضای امن درمانی بخش مهمی از این درمان است و به کودک کمک می‌کند ترس فلج‌کننده را کاهش دهد. مطالعات متعدد و متاآنالیزها نشان داده‌اند که درمان شناختی - رفتاری متمرکز بر تروما در کاهش علائم PTSD کودکان بسیار اثربخش است. سازمان بهداشت جهانی نیز درمان‌های مبتنی بر CBT (انفرادی یا گروهی) را به‌عنوان مداخلهٔ خط اول برای کودکان و نوجوانان مبتلا به PTSD توصیه کرده است.

بازی‌درمانی:

بازی‌درمانی روشی است که به‌ویژه برای کودکان کم‌سن مفید واقع می‌شود. در این رویکرد، درمانگر از طریق بازی‌های هدفمند، عروسک‌ها، نقاشی، داستان‌پردازی و دیگر فعالیت‌های خلاقانه به کودک کمک می‌کند احساسات و خاطرات خود را به زبان بازی بیان کند. بازی‌درمانی فضایی غیرمستقیم اما امن برای تخلیهٔ ترس‌ها و اضطراب‌های کودک فراهم می‌کند. هرچند پژوهش‌های کمتری دربارهٔ اثربخشی بازی‌درمانی در PTSD وجود دارد، اما به‌عنوان بخشی از روان‌درمانی کودک محور مورد استفاده قرار می‌گیرد و بسیاری از درمان‌های موفق PTSD کودکان از بازی به‌عنوان ابزار ارتباطی بهره می‌برند. به گفتهٔ مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا، روان‌درمانی کودک می‌تواند از راه صحبت، نقاشی یا بازی دربارهٔ حادثهٔ استرس‌زا انجام شود و این فعالیت‌ها بخشی از فرایند درمان باشند. در واقع بازی برای کودکان زبان طبیعی بیان هیجانات است و درمانگر با ورود به دنیای بازی کودک، او را در پردازش غیرمستقیم حادثه همراهی می‌کند.

مداخلات خانواده‌محور:

درمان PTSD کودکان بدون درنظرگرفتن خانواده کامل نیست. درمان خانواده‌محور به معنای درگیرکردن والدین یا مراقبین کودک در فرایند درمان و همچنین رسیدگی به پویایی‌های خانوادگی است. والدین می‌آموزند چگونه با کودک آسیب‌دیده تعامل کنند، دربارهٔ ترس‌های او صحبت کنند و محیطی امن و حمایتگر در خانه ایجاد نمایند. پژوهش‌ها در جوامع جنگ‌زده تأکید کرده‌اند که برنامه‌های سلامت روان برای کودکان جنگ‌زده باید در دو سطح فردی و خانوادگی اجرا شوند. حمایت عاطفی والدین و کاهش تنش‌ها و خشونت در خانواده می‌تواند به‌عنوان یک عامل محافظت‌کننده عمل کرده و از تداوم چرخهٔ معیوب ترومای جنگ در نسل بعدی جلوگیری کند. گاهی اوقات درمان به‌صورت توأم والد - کودک انجام می‌شود (مثلاً درمان مبتنی بر دلبستگی یا رویکردهای مشارکتی والد - کودک) تا به ترمیم اعتماد کودک و بهبود کارکرد خانواده کمک کند. خلاصه اینکه آموزش والدین، مشاوره خانواده و تقویت شبکه‌های حمایتی از اجزای مهم درمان PTSD در کودکان هستند.

دارودرمانی (در صورت لزوم) :

کودکان دچار PTSD ممکن است گاهی رفتارهایی مانند خشم، لجبازی یا انزوای ناگهانی نشان دهند. به مربیان و والدین توصیه می‌شود این واکنش‌ها را به‌عنوان علامت اضطراب درونی ببینند نه سوءنیت کودک. تنبیه یا سرزنش شدید می‌تواند ترس کودک را بیشتر کند. در عوض با آرامش به او یادآور شوید که متوجه ناراحتی‌اش هستیدداروها معمولاً خط اول درمان PTSD در کودکان نیستند، اما در برخی موارد خاص ممکن است به‌طور موقت یا کمکی استفاده شوند. هیچ دارویی به طور رسمی برای PTSD کودکان تأیید نشده است، ولی داروهای مهارکنندهٔ بازجذب سروتونین (SSRI) که در بزرگسالان برای PTSD به کار می‌روند، گاهی در نوجوانان نیز به‌صورت خارج از بروشور و در صورت وجود علائمی نظیر افسردگی یا اضطراب هم‌زمان استفاده می‌شوند. تجویز دارو تنها زمانی مطرح می‌شود که علائم کودک بسیار شدید باشد یا به روان‌درمانی پاسخ کافی ندهد. دارودرمانی می‌تواند به کاهش اضطراب مفرط، بهبود خواب (مثلاً کابوس‌های شبانه) و تثبیت خلق کمک کند. برای نمونه، سرترالین و فلوکستین از SSRIs هستند که در نوجوانان بااحتیاط به کار رفته‌اند (بااین‌حال این مصرف باید زیر نظر روان‌پزشک کودک و همراه با پایش دقیق عوارض باشد). همچنین در صورت وجود نشانه‌های خاص، داروهای دیگری به کار رفته‌اند؛ مثلاً پرازوسین برای کاهش کابوس‌ها یا داروهای آلفا - آدرنرژیک (گوانفاسین، کلونیدین) برای کاهش برانگیختگی شدید.

توجه: داروها در کودکان باید با کمترین دوز ممکن آغاز شوند («low and slow») و خانواده از عوارض احتمالی مانند افزایش افکار خودکشی در ابتدای مصرف برخی ضدافسردگی‌ها آگاه شوند. به‌طورکلی، روان‌درمانی درمان اصلی PTSD در کودکان است و دارو تنها در صورت لزوم و همراه با ادامهٔ روان‌درمانی استفاده می‌شود.

توصیه‌هایی برای والدین، مربیان و مراقبین

نقش والدین، معلمان و مراقبان در حمایت از کودکی که دچار PTSD شده یا حادثهٔ تروماتیکی را پشت سر گذاشته، بسیار پررنگ است. محیط امن و حمایتی اطراف کودک می‌تواند روند بهبود را تسریع کند. در ادامه، چند راهکار عملی مبتنی بر توصیه‌های متخصصان برای کمک به این کودکان - به‌ویژه کودکان جنگ‌زده یا پناهنده - آورده شده است:

ایجاد احساس امنیت و حفظ روال‌های معمول:

تاحدامکان روال عادی زندگی کودک را حفظ کنید. داشتن برنامهٔ منظم روزانه (ساعات خواب، غذا، بازی و تکالیف) حس ثبات و امنیت را در کودکان افزایش می‌دهد. به کودک اطمینان خاطر دهید که اکنون در امان است و تمام تلاش خود را برای محافظت از او انجام می‌دهید. می‌توانید یک طرح اضطراری (مثلاً برنامهٔ برخورد با حملات یا اتفاقات ناگهانی) برای خانواده تهیه کنید و بخش‌هایی از آن را که برای سن کودک قابل‌فهم است با او در میان بگذارید تا احساس کنترل بیشتری کند. گوش‌دادن همدلانه و تشویق کودک به بیان احساسات: فضای گفت‌وگوی سالمی فراهم کنید که در آن کودک بتواند دربارهٔ ترس‌ها و خاطراتش صحبت کند.

باحوصله به حرف‌هایش گوش دهید، بدون قضاوت یا انکار احساسات. برخی کودکان (به‌ویژه کم‌سن‌ترها) ممکن است نتوانند احساساتشان را با کلمات بیان کنند؛ در این موارد تشویقشان کنید احساسات خود را از طریق نقاشی، بازی یا داستان‌سرایی نشان دهند. برای مثال از او بخواهید نقاشی از احساسی که دارد بکشد یا با عروسک‌هایش داستانی دربارهٔ یک اتفاق بسازد. این فعالیت‌ها به کودک کمک می‌کند ترس‌ها را به شکل قابل فهمی بیرون بریزد. همچنین مراقب نشانه‌های غیرکلامی اضطراب در کودک باشید (مثل چسبندگی بیش از حد به بزرگسالان، تغییرات اشتها یا اختلال خواب) و در صورت مشاهده، او را بیشتر در آغوش بگیرید و محبت فیزیکی و کلامی نشان دهید تا اطمینان یابد کنارش هستید.

محدودکردن مواجهه با یادآورها و اخبار ناگوار:

کودکان جنگ‌زده یا حادثه‌دیده ممکن است با دیدن تصاویر یا شنیدن اخبار خشونت‌آمیز دچار وحشت شوند یا خاطرات دردناکشان فعال شود. تا جای ممکن مواجههٔ کودک با اخبار رسانه‌ای مربوط به جنگ، حملات یا صحنه‌های خشن را محدود کنید. لازم نیست کودک را کاملاً از واقعیت دور نگه دارید، اما نیازی هم نیست که جزئیات تکان‌دهنده مرتباً به او یادآوری شود. به‌خصوص پیش از خواب، از پخش اخبار ناراحت‌کننده پرهیز کنید. اگر چیزی شنید یا دید که مضطربش کرد، برایش توضیحاتی ساده و صادقانه اما همراه با اطمینان‌بخشی بدهید (مثلاً “خبرهایی که دیدی دربارهٔ جای خیلی دوری بود و پلیس‌ها و پزشکان آنجا در حال کمک هستند”). محیط خانه و مدرسه را تاحدامکان از محرک‌های استرس‌زا تهی کنید؛ حتی صداهای ناگهانی بلند (مانند ترقه یا آژیر) می‌تواند برای این کودکان آزارنده باشد، پس خوب است اطرافیان به این مسئله توجه کنند.

تقویت حس کنترل و مشارکت کودک:

یکی از راه‌های کمک به کودکان آسیب‌دیده، این است که در امور سادهٔ روزمره به آن‌ها مسئولیت‌های کوچک بدهیم تا احساس کفایت و کنترل در آن‌ها تقویت شود. برای نمونه، اجازه دهید در حد توانشان در کارهای خانه یا کلاس کمک کنند (چیدن سفره، آب دادن به گل‌ها، پاک‌کردن تخته کلاس و غیره). این کار به آن‌ها نشان می‌دهد که هنوز هم می‌توانند مفید و کارآمد باشند و صرفاً قربانی وقایع نیستند.

صبوری و حمایت در برابر رفتارهای چالشی:

کودکان دچار PTSD ممکن است گاهی رفتارهایی مانند خشم، لجبازی یا انزوای ناگهانی نشان دهند. به مربیان و والدین توصیه می‌شود این واکنش‌ها را به‌عنوان علامت اضطراب درونی ببینند نه سوءنیت کودک. تنبیه یا سرزنش شدید می‌تواند ترس کودک را بیشتر کند. در عوض با آرامش به او یادآور شوید که متوجه ناراحتی‌اش هستید. مثلاً اگر کودکی در کلاس ناگهان عصبانی شد یا گریه کرد، معلم می‌تواند او را برای دقایقی از موقعیت تنش‌زا خارج کرده، با لحن آرام دربارهٔ احساساتش بپرسد و اطمینان دهد که درکش می‌کند. واکنش همدلانهٔ بزرگسالان به کودک نشان می‌دهد که احساساتش مهم شمرده می‌شود و در نتیجه راحت‌تر آرام خواهد شد.

مراقبت از خودِ والدین و مربیان:

مواجهه با کودک آسیب‌دیده از جنگ یا ترما می‌تواند برای بزرگسالان نیز تنش‌زا باشد. والدین و مراقبین باید به سلامت روان خود نیز توجه کنند. استرس و فرسودگی والدین می‌تواند ناخواسته به کودک منتقل شود. پس استراحت کافی، صحبت با دوستان یا مشاور، و در صورت نیاز بهره‌گیری از حمایت‌های تخصصی برای خود بزرگسالان هم ضروری است. یک والد آرام و سالم بهتر می‌تواند منبع آرامش کودک باشد.

دریافت کمک تخصصی در صورت نیاز:

اگر متوجه شدید علائم کودک شدید است یا با گذشت چند هفته بهبود نیافته، از یک متخصص سلامت روان کودک کمک بگیرید. روان‌شناسان، مشاوران مدرسه یا روان‌پزشکان کودک‌ونوجوان می‌توانند ارزیابی جامعی انجام دهند و در صورت نیاز درمان مناسب (مانند موارد ذکرشده در بخش قبلی) را آغاز کنند. همچنین در مورد کودکان پناهنده یا جنگ‌زده، سازمان‌های بین‌المللی و مراکز تخصصی (مانند شبکه ملی استرس تروماتیک کودکان NCTSN و یونیسف) منابعی برای حمایت روانی‌اجتماعی فراهم می‌کنند.

به یاد داشته باشید:

کودکان ظرفیت بالایی برای تاب‌آوری دارند؛ بسیاری از کودکانی که رویدادهای هولناکی را تجربه کرده‌اند، در صورت دریافت محبت، حمایت و درمان لازم قادرند به زندگی سالم و پربار خود ادامه دهند. نقش ما به‌عنوان والدین، معلمان و مراقبین این است که شرایط را برای شکوفایی دوبارهٔ این تاب‌آوری فراهم کنیم.