اخیرا شاهد تبلیغات گستردهای هستیم كه تلاش دارند محصولی به نام پلاسمای غنی از پلاكت و یا PRP (پی ار پی) را به عنوان یك روش سلول درمانی و یا حتی یك روش درمانی مرتبط با سلولهای بنیادی معرفی نمایند. به نظر میرسد كه هدف چنین تبلیغاتی استفاده از كارایی سلول درمانی در درمان بیماریها و نسبت دادن آن به PRP باشد. این در حالی است كه اگر به صورت علمیتری به PRP نگاه كنیم در مییابیم كه این محصول در واقع پلاسمای عاری از سلول است كه پلاكتهای آن تغلیط شده است. جالبتر آن كه پلاكتی كه در این تبلیغات به عنوان سلول بنیادی معرفی میشود، حتی مشخصات یك سلول معمولی مانند هسته و سایر ارگانهای سلولی را نداشته و فقط بخشی از یك سلول بزرگ به نام مگاكاریوسیت است كه حاوی عوامل رشد زیادی است (برای اطلاعات بیشتر به صفحه پلاسمای غنی از پلاكت در منوی محصولات جانبی همین سایت مراجعه شود). بنابراین پلاكتها بستههایی آماده هستند كه در بدن از آنها برای انعقاد خون و همچنین ترمیم زخمها استفاده میشود.
استفاده از PRP موضوع جدیدی در پزشكی ترمیمی و زیبایی نیست، پزشكان تقریبا از اواسط دهه هفتاد شمسی از این محصول برای افزایش ترمیم در صدمات استخوانی و بافت نرم متعاقب جراحی پلاستیك استفاده میكنند. ولی استفاده از این محصول در درمان صدمات ایجاد شده در ورزشكاران حرفهای فصل جدیدی را در كاربردهای درمانی PRP ایجاد كرده است. در سال ۱۳۷۸ تنیسباز حرفهای Tiger Wood قبل از شروع بازی حداقل ۴ تزریق PRP متعاقب جراحی زانو دریافت كرده بود و شاید تزریق PRP در مفصل آرنج Takashi Saito عامل اصلی بازگشت وی به بازی بیسبال و پیروزی تیم او در لیگ سال ۱۳۸۷ باشد.
پارگی تاندون و آسیب عضله یكی از شایعترین اتفاقات در اغلب ورزشها است. در تلاش برای ترمیم زخمهای ایجاد شده هم ورزشكاران حرفهای و هم مبتدی ممكن است تحت درمان با پلاسمای غنی از پلاكت (PRP) قرار گیرند. برای این كار ابتدا پزشك یك نمونه خون در حدود ۳۰ میلیلیتر گرفته و بعد از سانتریفوژ پلاسمای غنی از پلاكت را جدا نموده و درخود بیمار مورد استفاده قرار میدهد. از نظر تئوری این ماده حاوی عوامل رشدی (هورمون رشد انسانی جز این عوامل نیست) است كه میتواند در ترمیم زخم موثر باشد.
استفاده از این محصول در دو ورزشكار بسكتبال حرفهای پیتسبورگ قبل از پیروزی این تیم، شروع جدیدی برای درخواست استفاده از این محصول در بسیاری از بیماران با مشكلات مشابه بود. این موضوع را دكتر Deninis A Cardone از دانشگاه نیویورك میگوید كه در همان سال بیش از ۳۰ ورزشكار حرفهای را با این روش درمان كرده بود.
به لحاظ تئوریك، عوامل رشد (پروتئینهایی كه به رشد و تكثیر سایر سلولها كمك میكنند) میتوانند موجب افزایش سرعت بهبود و ترمیم زخم گردند، اتفاقی كه در محیط آزمایشگاهی به كرات شاهد آن هستیم. استفاده از PRP در مدلهای حیوانی متعاقب ایجاد زخم حاكی از تسریع روند تولید كلاژن و عروق خونی است. در مطالعات کنترل نشده انسانی نیز نتایج مشابهی به دست آمده است.
به رغم همه این مشاهدات، تاثیر PRP در ورزشكاران همچنان جای سوال داشته و به خصوص در سالهای اخیر شكهای زیادی در این مورد مطرح شده است. پزشك كانادایی، دكتر Anthony Galea به عنوان یكی از پیشگامان استفاده از PRP در ورزشكاران در سال ۱۳۸۸ به دلیل استفاده غیرمجاز از فاكتور رشد انسانی دستگیر شد. ایشان كسی بود كه Wood و بسیاری از ورزشكاران و از جمله چندین ورزشكار برنده مدال طلای المپیك را با استفاده از PRP تحت درمان قرار داده بود.
علاوه بر آن در نتایج چندین كارآزمایی بالینی كه در سالهای اخیر صورت گرفته اثرات این روش در نمونههای انسانی مورد شك قرار گرفته است. دكتر Leon Creaney مشاوره پزشكی ورزشی در لندن و نویسنده یكی از این مقالات میگوید كه ما در حال حاضر شواهد كافی در دست نداریم كه حاكی از تاثیر PRP در درمان ورزشكاران باشد. مطالعه دكتر Creaney و همكارانش كه اخیرا در مجله پزشكی ورزشی بریتانیا چاپ شده است نشان میدهد كه اثر تزریق PRP در درمان بیماری آرنج ناشی از بازی تنیس هرچند در سه ماهه اول بیشتر از خون تغلیظ شده است ولی بعد از سه ماه شبیه آن بوده و جالب آن كه بعد از ۶ ماه حتی كمتر از خون تغلیظ نشده است. این در حالی است كه خون تغلیظ شده تنها حاوی مقادیر بسیار كمی از عوامل رشد بوده و به عقیده نویسنده مقادیر كم عوامل رشد در دراز مدت حتی میتواند پاسخهای درمانی بهتری را نیز به همراه داشته باشد.
این یافتهها شبیه نتایج به دست آمده از مطالعه دیگری است كه مقاله آن نیز اخیرا توسط مجله پزشكی ورزشی بریتانیا چاپ شده است. در این مطالعه از PRP برای درمان آزردگی تاندون آشیل استفاده شده و اثرات آن با تزریق نرمالسلین كه یك محلول نمكی است مقایسه شده است. در این مطالعه بیماران به صورت كاملا تصادفی در یكی از گروههای PRP و یا محلول نمكی قرار گرفتند و از نوع درمان خود اطلاعی نداشتند. مقایسه دو گروه بعد از شش ماه نشان میدهد كه هیچ تفاوتی از نظر ترمیم و كاهش درد بین دو گروه وجود نداشته و اثر PRP مشابه محلول نمكی است. با توجه به این یافته نویسندگان توصیه میكنند كه استفاده از PRP در درمان آزردگی مزمن تاندون آشیل هیچ جایگاهی ندارد.
با این حال در همین مجله، مقالهای توسط دكتر Robert-Jan de Vos از دانشگاه اراسموس هلند چاپ شده كه نشان میدهد استفاده از PRP در مدل حیوانی میتواند به طور موثری التهاب تاندون آشیل را كاهش دهد. وی علت این تفاوت را ناشی از تفاوت آسیب ایجاد شده در حیوان و انسان میداند. آسیب ایجاد شده در حیوان ماهیت حاد داشته و بدن به شدت آماده پاسخ به عوامل ترمیمی است در حالی كه در آزردگی مزمن دیگر چنین آمادگی وجود ندارد. بنابراین تزریق عوامل بیشتر همانند آن چه كه در PRP وجود دارد میتواند روند ترمیم را در آزرگی نوع حاد سرعت بخشد اما در آسیبهای مزمن به دلیل عدم وجود چنین آمادگی، تزریق بیشتر عوامل رشد نمیتواند تاثیری در روند بهبود آزردگی داشته باشد. با این حال همه این گفتهها در حد تئوریك بوده و اثبات آنها نیاز به مطالعات بیشتری دارد. شاید به همین دلیل بوده كه كمیته المپیك در سال ۱۳۸۹ در خصوص استفاده از چنین روشی قبل از مشخص شدن همه جوانب آن به ورزشكاران هشدار داده است.
دكتر Cardone این سوال را مطرح میكند كه پس بیمارانی كه از درد شدید مفاصل زانو، آرنج، شانه، مچ، عضلات شكمی و یا سایر صدمات ورزشی رنج میبرند و درمانهای استاندارد رایج هم برای آنها سودی ندارد باید چه بكنند؟ وی در پاسخ به سوال خود میگوید البته شروع فیزیوتراپی هم به لحاظ هزینه و هم درد به استفاده از PRP ارجح است و تنها زمانی میتوان به تزریق PRP و یا خون فكر كرد كه همه این درمانها نتیجهای را برای بیمار به همراه نداشته باشند. به هر حال استفاده از PRP قبل از جراحی عاقلانه به نظر میرسد ولی یادمان باشد كه حتی تزریق ساده یك آمپول در موضع میتواند موجب شروع سازوكارهای ترمیمی در موضع گردد و شاید تزریق PRP فقط صرف هزینهای گزاف بدون هیچ بهرهای باشد.
به هر حال آكادمی جراحان ارتوپدی آمریكا اخیرا در پانلی با حضور پزشكان سرآمد در این زمینه، موضوع استفاده از PRP را مورد نقد و بررسی قرار داده است. در این پانل دكتر Jo A. Hannafin (به عنوان مسئول پانل)، steven P Arnoczky، Freddie H. Fu و Allan K. Mishra حضور داشتند كه شرح موضوعات مطرح شده در آن در ادامه آمده است.
 | |  | |  | |  |
| دكتر Mishra: جراح و متخصص ارتوپدی، درمانگاه پزشكی مثلو، ایالات كالیفرنیا، آمریكا | | دكتر FU: عضو هیئت علمی، دپارتمان ارتوپدی، دانشگاه علوم پزشكی پیترزبورگ آمریكا | | دكتر Arnoczky: عضو آزمایشگاه تحقیقات ارتوپدی، كالج دامپزشكی، دانشگاه ایالت میشیگان- آمریكا | | دكتر Hannafin: عضو هیئت علمی مركز پزشكی ورزشی زنان، بیمارستان جراحیها خاص شهر نیویورك، آمریکا |
سوال: دكتر Hannafin : من یك جستجو در سایت google انجام دادم و متوجه شدم كه بیش از ۴۰۰ هزار ارجاع برای استفاده درمانی از PRP وجود دارد كه این موارد شامل فیلمهای Youtube كه نشان میدهند چگونه میتوانیم PRP را تولید و استفاده كنیم نیز بود. واضحا پزشكان و بیماران علاقهمند هستند كه از PRP استفاده نمایند. در چه شرایطی میتوان از PRP استفاده نمود؟
دكتر Mishra: من از آن به صورت گسترده در درمان بیماریهای تاندونی، به خصوص بیماریهای مزمن تاندون كه به درمانهای رایج پاسخ نمیدهند، استفاده میكنم. بیماریهای التهاب مزمن مفصل آرنج، آزردگی تاندون كشك زانو و آزردگی تاندون آشیل از جمله بیماریهای بود كه من آنها را درمان نمودهام. من فكر میكنم كه به اندازه كافی داده و مطالعه در دهه گذشته انجام شده است كه ما را برای استفاده از PRP قانع نماید.
دكتر FU: من میبینم كه تعداد بیشماری از بیماران از PRP برای درمان صدمات حاد استفاده میكنند. كه من را تا اندازهای نگران میكند. من در یك جلسه شركت كردم و متوجه شدم كه اخیرا استفاده از PRP را در بیماریها و شرایط جدیدی نیز توصیه میكنند كه هنوز در مورد آنها توافق نظر قطعی وجود ندارد. خوب پزشكان و محققان میتوانند روی چنین مواردی در آزمایشگاهها مطالعه كنند ولی این كه بدون انجام چنین مطالعاتی بتوانیم از آنها در بالین بیماران نیز استفاده كنیم خیلی عاقلانه به نظر نمیرسد.
سوال: دكتر Hannafin : آیا تجربهای در مورد استفاده از PRP در صدمات عضلانی دارید؟
دكتر FU: مشخصا از PRP برای صدمات عضلانی استفاده نكردهام، اگر چه بعضی از همكارانم این كار را انجام میدهند. من ترجیح میدهم كه فعلا تحقیقات پایه و آزمایشگاهی در حال انجام در این مورد را پیگیری نمایم. به عنوان مثال از مطالعه Johny Huard متوجه شدیم كه استفاده از PRP در صدمات عضلانی میتواند گول زننده باشد. اگر چه پلاكتها ترمیم كننده هستند ولی آنها دارای عوامل رشدی هستند كه اگر در زمان نامناسب مورد استفاده قرار گیرند حتی میتوانند منجر به فیبروز در بافت نیز شوند. {فیبروز بافت غیر عملكردی است كه تشكیل آن میتواند ضمن مهار روند ترمیم عملكرد عضو را نیز به شدت كاهش دهد}. در هر مرحله ما باید به دقت سازوكارهای ترمیم را شناسایی كنیم تا از ایجاد عوارض بیشتر جلوگیری كنیم و به این ترتیب ترمیم بهتری را در عضله داشته باشیم.
دكتر Arnoczky : تمام محصولات PRP تولید شده یكسان نیستند. چندین شكل مختلف از PRP و مشتقات آن در انسان استفاده میشود. علاوه برآن در حال حاضر از شكل مایع و ژل مانند PRP كه حاوی مقادیر بیشتری فیبرین است در ترمیم مینیسك و رباط قدامی صلیبی استفاده می شود. وجود و یا عدم وجود گلبولهای قرمز و سفید خون همچنین اضافه كردن ترومبین و یا كلسیم به محصول نهایی میتواند تولید شكلهای مختلفی از PRP را موجب شود. ما باید كارایی و سازوكارهای تك تك این محصولات را مورد ارزیابی قرار دهیم و نباید موفقیت و یا شكست یك نوع محصول را به همه محصولات PRP تعمیم بدهیم.
دكتر Mishra: هم در پزشكی و هم در متون علمی می بینیم كه از PRP به عنوان یك محصول یك شكل بحث میشود كه خیلی جالب نیست. من سامانهای را ایجاد كردهام كه در آن میتوانیم محصولات PRP را با هم مقایسه نماییم. زمانی كه ما در مورد PRP صحبت میكنیم باید ۳ مورد را در آن مشخص كنیم: غلظت پلاكت اولیه، وجود سلولهای خونی در محصول نهایی و نیاز به فعال سازی قبل از استفاده.
من فكر میكنم این سوالات كه PRP چگونه كار میكند، كجا كار میكند و كی باید از آن استفاده كنیم سوالات درستی باشد ما باید به شكل و فرمول محصول نگاه كنیم و بر اساس آن تصمیم بگیریم كه بهترین كاربرد محصول كجا خواهد بود. من فكر میكنم كه انواع خاصی از PRP هستند كه در شرایط خاص خیلی بهتر از انواع دیگر كار میكنند. به عنوان مثال شكل محصولی از PRP كه در صدمات عضلانی به كار میرود كاملا متفاوت از شكل محصولی است كه در بیماریهای مزمن تاندونی استفاده میشود.
دكتر FU: همه این عوامل و سازكارها در طی میلیونها سال در بدن ما ایجاد شده و وجود دارند. برای همین میخواهیم بدانیم كه ما چگونه میتوانیم این شرایط را به خصوص در مورد صدمات حاد بهبود بخشیم.
دكتر Arnoczky: من هم كاملا با این دیدگاه موافق هستم. من در هیچ مطالعه پایه و یا بالینی ندیدهام كه اضافه كردن مواد زیستی مانند عوامل رشد و یا PRP بتوانند موجب تسریع روند طبیعی ترمیم در بافتهای سالم گردند. تنها اتفاقی كه در این خصوص مِِِِِِِِِِِِیافتد شاید تحكیم و قدرتمند نمودن بهبود ایجاد شده باشد مانند همان چیزی كه در اضافه كردن كلاژن میبینیم و گرنه اضافه كردن مواد و عوامل زیستی نمیتوانند سرعت بهبود را افزایش دهند.
بنابراین فكر میكنم تركیب نهایی عوامل رشد بافتی در صدماتی كه دكتر Mishra به آنها اشاره كردند، یكی از چیزهایی است كه از اضافه كردن PRP میتواند سود ببرد. ما در اغلب بحثها روی عوامل رشد و مزایای آنها متمركز شویم ولی باید توجه داشته باشیم كه علاوه به عوامل رشد مواد دیگری نیز در پلاكتها و همچنین سرم مورد استفاده وجود دارد كه میتواند در روند ترمیم آزردگی موثر باشند. در اغلب محصولات مورد اشاره بخش اعظم محصول شامل پلاسما است كه حاوی پروتئینهای مهمی همانند فیبرنیوژن و داربست فیبرینی برای ترمیم زخم است كه متعاقب فعالسازی پلاكت با كلسیم و یا ترومبین آزاد شده و تشكیل میشوند. {فیبرین پروتئینی در بدن است كه بعد از صدمه به بافت ساختار لازم را برای ترمیم عضو ایجاد میكند. برای ایجاد چنین ساختاری ابتدا لازم است كه فیبرین به نوع فعال آن یعنی فیبرینوژن تبدیل شود كه این كار توسط كلسیم و پروتئینی به نام ترومبین در بدن صورت میگیرد}.
سوال: دكتر Hannafin: آیا مادر علوم پایه توضیحی برای كار كردن و یا عدم كار كردن PRP در محلهای مختلف و شكلهای مختلف تولیدی داریم؟
دكتر Arnoczky: ما دقیقا نمیدانیم PRP چرا و چگونه كار میكند، شاید وجود گلبولهای سفید خونی و یا پلاسما مزایایی را برای افزایش ترمیم در بافتها داشته باشد. منبع اصلی تفاوت در انواع PRP تولید شده میتواند تعداد پلاكتهای موجود در محصول نهایی باشد. در واقع PRP یك محصول كاملا كنترل شده نیست. مطالعات غیر وابسته نشان میدهند كه حتی اگر از یك روش خاص برای تولید PRP استفاده كنیم محصولات تولید شده یكسان نبوده و روش برای یكسان سازی اعداد پلاكتها قابل تكرار نیست.
ما همچنین باید در خصوص تفسیر خروجی و نتایج به دست آمده نیز كمال دقت را داشته باشیم. در خصوص PRP باید به اثرات زیستی كوتاه مدت توجه بیشتری داشته باشیم. به عنوان مثال اگر نتایج را میخواهیم بعد از یك سال مقایسه كنیم احتمالا تفاوتی را بین گروههای مختلف درمانی مشاهده نخواهیم كرد. چرا كه اثرات PRP محدود به همان مراحل اولیه و ماههای اول بعد از آزردگی است. برعكس ممكن است مفید بودن PRP را در همان مراحل اولیه نبینیم و این مزیت را در كاهش صدمات بعدی و بهبود كیفیت بافت بعد از یك زمان طولانی پیگیری بسیار شاهد باشیم.
با این حال موافق هستم كه مطالعات بالینی نیز باید با دقت و قدرت بیشتری صورت گیرند. بسیاری از مطالعات صورت گرفته در حال حاضر قدرت لازم برای اثبات و یا رد هر نتیجهای را ندارند. بعضی از تحقیقات انجام شده تفاوت محسوسی را بین گروههای استفاده كننده از PRP و گروههای كه از آن استفاده نكردهاند نشان نمیدهند. البته شاید به خاطر این باشد كه در این مطالعات انتظار تفاوتهای خیلی بیشتری را مثلا ۲۵ درصد تفاوت را داشتند كه نتوانستهاند آن را اثبات كنند.
دكتر Mishra: من در یك كارآزمایی بالینی دو سوكور تصادفی با حجم نمونه ۲۳۰ بیمار مبتلا به التهاب تاندون اپیكندیلار خارجی زیر نظر مستقیم سازمان غذا و داروی آمریکا كار میکنم. ما امیدواریم كه امسال بتوانیم تمام بیماران مورد نیاز را وارد طرح نماییم. در این مطالعه اثر PRP با اثر محلول نمكی مقایسه خواهد شد و میتواند دادههای ارزشمندی را به همراه داشته باشد. این كه قبلا تزریق PRP در بیماران مبتلا به آزردگی ناشی از بازی تنیس موثر بوده به این معنی نیست كه میتواند در هرگونه آزردگی عضلانی دیگری نیز موثر باشد و باید منتظر نتایج این مطالعه باشیم.
دكتر FU: ارزیابی نتایج چنین مطالعهای آسان نیست
دكتر Mishra: من هم موافقم برای ارزیابی بهتر نتایج از اولتراسوند برای تعیین اندازه ضایعه استفاده خواهیم كرد. برای ارزیابی میزان رضایت و درد از پرسشنامههای خاص این كار استفاده خواهیم كرد. ولی برای ارزیابی اندازه ضایعه و همچنین قوام و ضخامت تاندون از اولتراسوند استفاده خواهد شد.
سوال: دكتر Hannafin: مقالات و تحقیقات منتشر شده فعلی استفاده از PRP را در چه زمانی و چه شرایطی توصیه میكنند؟ شاخصهای بالینی برای استفاده از PRP كدام است؟
دكتر FU: تا آنجا كه میدانم تا كنون ۵ مطالعه در سطح عالی برای استفاده از PRP منتشر شده است كه ۲ تا از این مطالعات تفاوتی را گزارش نكردهاند، در ۲ مطالعه نشان داده شده است كه بهبودی تا اندازه افزایش مییابد و در یك مطالعه نیز دیده شده است كه اثر PRP در مقایسه با درمانهای فعلی بسیار بهتر بوده است. علاوه براین ۵ مطالعه تحقیقات دیگری نیز به صورت گزارش موردی و غیره وجود داشته كه از قدرت كافی برای رد و یا قبول یك نتیجه برخوردار نیستند.
دكتر Mishra: من فكر میكنم كه مطالعه Taco Gosen كه در آن اثر PRP با تزریق كورتیزون مقایسه شده بسیار خوب طراحی شده است. این مطالعه نشان میدهد كه اثر PRP بهتر از كورتیزون است هر چند كه نمیدانم گروه كورتیزون گروه كنترل خوبی است و یا خیر با این حال بیش از ۹۳ درصد جراحان ارتوپد آزردگی ناشی از بازی تنیس را با تزریق كورتیزون درمان میكنند و به نظر میرسد كه دلایل قابل قبولی وجود دارد كه به پزشكان و بیماران توصیه كنیم به جای كورتیزون از PRP استفاده نمایند.
همچنین معتقدم كه در بیماران تحت درمان با PRP باید نتایج به صورت كاملا كمی با استفاده از ابزارهای دقیق مورد ارزیابی قرار گرفته و منتشر شوند. همان طور كه دكتر FU نیز به آن اشاره كرد بدن دارای سازكارهای لازم برای ترمیم است و پزشكان باید سعی كنند تا درمانهای جدید را با توجه به شناسایی دقیق این سازوكارها طراحی و ارائه نمایند.
دكتر Arnoczky: یافتههای آزمایشگاهی و همچنین مطالعات پیشبالینی مدارک قابل قبولی را برای استفاده از PRP در درمان بیماریهای بافت همبند ارائه دادهاند. بسیاری از مطالعات نشان دادهاند که اضافه کردن عوامل رشد به محلولها و یا خود PRP میتواند موجب افزایش تکثیر، ساخت داربست و بهبود ویژگیهای مواد خارج سلولی گردد برخی از مطالعات صورت گرفته در حیوانات نیز نشان میدهند که استفاده از PRP و یا مشتقات آن در آزردگیهای عضلهای میتواند منجر به کاهش فیبروز و افزایش تکثیر سلولهای اقماری عضله که از آنها به عنوان سلولهای بنیادی عضله یاد میشود، گردد.
دکتر Fu: قبول دارم در مطالعات آزمایشگاهی نتایج قابل توجهی به دست آده است اما سوال من این است که چگونه میتوانیم این یافتهها را در دنیاید جانوری و به خصوص بالین بیمار نیز توضیح دهیم. این سوالی است که پاسخ به آن مشکل است.
دکتر Mishra: کاملا عاقلانه است که با افزایش علم و پیشرفت در تحقیقات و شناخت سازوکارها بتوانیم کاربردهای جدیدی از PRP را در بیمارن مد نظر بگیریم. اما آنچه که در حال حاضر اتفاق افتاده برعکس این روند معقول است، ما PRP را در همه بیماریها استفاده میکنیم تا بدانیم بالاخره در چه بیماری میتواند موثر باشد.
دکتر Arnoczky: من فکر میکنم به اندازه کافی داده وجود دارد که ما در خصوص استفاده از PRP در مدلهای بالینی قضاوت کنیم. اگر ما به این نتیجه رسیدهایم که PRP میتواند موثر باشد، بهتر آن است که ابتدا روی چند محصول شناخته شده و محدود متمرکز شویم و با انجام مطالعات بالینی تصادفی کارایی آنها را بسنجیم. حتی در بین بیماران تاندونی هم میبینیم که اختلافات زیادی به لحاظ اختلافات جمعیتی و غیره وجود دارد. شاید ما نتوانیم بفهیم که در سطح سلولی چه اتفاقی میافتد مگر این که بتوانیم از ابزارهای تصویربرداری کارآمدتری استفاده کنیم.
دکتر Fu: درباره استفاده از PRP در مدل های حیوانی که امکان تصویربرداری با MRI در آنها وجود دارد چه چیزی داریم؟ این موضوع تا کنون بررسی نشده و لازم است که تحقیقاتی در این خصوص انجام شود.
دکتر Arnoczky: شاید علت بهبودی در بیمارن تنها افزایش روندهای ترمیمی باشد که بدن به طور طبیعی در مقابل عوامل بیماریزا از خود نشان میدهد.
دکتر Fu: من موافقم که در مورد هزینههای این روش درمانی نیز به خصوص در بلند مدت بحث کنیم
دکتر Mishra: شاید ما علاقهمند باشیم که یک درمان زیستی کاملا کارآمدی را تولید و ارائه کنیم ولی این موضوع که در خلا اتفاق نمیافتد. همچنان که پیش میرویم میتوانیم از این روش در بیماران بیشتری استفاده کنیم و به این ترتیب با بهبود روشها و استاندارسازی ضمن افزایش کارایی، هزینهها نیز کاهش پیدا خواهد کرد. ما باید هر درمان جدیدی را با درمانهای رایج و استاندارد مقایسه کنیم تا بدانیم که اثر کدام یک بهتر است و کدام روش مقرون به صرفهتر است.
دکتر Hannafi: به نظر میرسد که ما دادههای خوبی برای کارآمدی تزریق PRP در بیماریهایی همانند التهاب رباط اپیکوندیل خارجی داریم. اما برای استفاده از آن در سایر بیماریها دلایل محکمی نداریم. با این توصیف از آن روی سکه چه میدانیم آیا استفاده از PRP میتواند عوارضی را هم برای بیمار به همراه داشته باشد؟
دكتر FU: در مورد بیماریهای مزمن به نظر نمی رسد كه تزریق PRP عوارض خاصی را به همراه داشته باشد ولی در مورد بیماریهای حاد همانند پیچخوردن قوزك پا و یا آزردگی رباط متوازی میانی مطمئن نیستم . به نظر نمیرسد كه به دلیل بهبود سریع، ورزشكاران خیلی زود به بازی برگردند، چرا كه میتواند موجب ایجاد صدمات جبران ناپذیری در آنها گردد. آن چه كه من را نگران مِیكند عدم انجام آزمونهای مناسب همانند آزمون استرس و یا MRI برای پیچخوردگی قوزك پا است. در حال حاضر عمدتا از PRP برای كاهش درد و ترمیم سریع استفاده میشود. این موضوع میتواند موجب گردد كه بیمار زودتر از زمانی كه لازم است تا ترمیم كامل صورت گیرد به بازی برگردد و همین عامل میتواند شخص را در معرض خطر قرار داده و در واقع این چیزی است كه من آن را عارضه درمان با PRP میدانم.
دكتر Mishra: موافقم باید استفاده از PRP كاملا تعریف شده و محدود به بافتهای خاص باشد. این روش نمیتواند همه بیماری ها را خوب كند. ما نمیخواهیم خدمات غیر علمی به بیماران ارائه كنیم.
من از PRP برای سالیان متمادی استفاده كردهام. با این حال هنوز هم از آن نمیتوان برای طیف وسیعی از بیماریها استفاده نمود. در مطالعه آینده نگری كه سال گذشته توسط دانشگاه Bologna ایتالیا منتشر شد. نشان داده شد كه استفاده از PRP برای درمان استئوآیتریت كاملا ایمن بوده و میتواند به كاهش درد بیماران كمك نماید. فرمول آن ویژه بوده كه البته در مطالعه به آن اشاره شده و میتوان آن را در مطالعات دیگر نیز به كار برد تا تكرار پذیری این یافته را مورد ارزیابی قرار داد.
دكتر Arnoczky: سایر مطالعات صورت گرفته در اروپا اغلب به جای PRP از سرم خود بیمار استفاده كردهاند. پلاكتها لیز شدند و فیبرینوژن از محیط خارج شده است تا این كه تنها اثرات سرم مورد ارزیابی قرار گیرد. نتایج به دست آمده هم نشان میدهد كه چنین محصولی تاثیرات خوبی در ترمیم ضایعات زانو دارد.
از دیدگاه علوم پایه، در سطح بافتی، PRP عوارض خاصی را به دنبال ندارد. این محصول همان مواد و مولكولهایی را دارد كه در جریان روند بند آمدن خونریزی در بافت ساخته و ترشح میشوند. با در نظر گرفتن این موضوع به نظر میرسد كه استفاده از PRP خود بیمار عوارض خاصی را به همراه نداشته باشد.
دكتر FU: مطالعات دكتر Huard روی بهبود عضله نشان میدهد كه عامل رشد TGF-B میتواند باعث ایجاد فیبروز گردد. هر چند كه وجود فیبروز اختلالی را در عملكرد افراد عادی ایجاد نمیكند ولی یادمان باشد كه برای ورزشكاران ما نیاز داریم كه عضلات با تمام توان و قدرت خود عمل كنند و تشكیل فیبروز میتواند برای آنها بسیار محدود كننده باشد. بنابراین لازم است كه ما سازو کارهای دقیق ترمیم را بشناسیم و بعد از آن برای بیماران توصیه به استفاده از روشهای درمانی را ارائه كنیم.
دكتر Mishra: ما مداركی پیدا كردهایم كه نشان میدهد PRP در یك رده سلولی خاص در آزمایشگاه میتواند آپپتوز {مرگ برنامه ریزی شده} سلول را در شرایط استرس كاهش دهد. این دادهها با مطالعه و تحلیل ژنهای دخیل در حال انجام است و شاید آكادمی جراحان ارتوپدی آمریكا بتواند ما را در این امر یاری نماید.
دكتر FU: موافقم. من به یك متخصص PRP در مدرسه دندانپزشكی دانشگاه پیتزبورگ مراجعه كردم ولی ایشان نیز از روند كاركرد PRP اطلاعی در دست نداشت. دندانپزشكان ۱۵ سال قبل از ارتوپدها از PRP استفاده میكنند و آنها باید جوابهای قانع كنندهای را برای عملكرد PRP داشته باشند ولی متون علمی دندانپزشكی نیز نتایج ضد و نقیضی را ارائه میكند و لازم است كه در این خصوص كار بیشتری صورت گیرد.
دكتر Hanna fin: در انتها آیا نظر خاصی در خصوص PRP و شرایطی كه میتوان از آن استفاده كرد دارید؟
دكتر Arnoczky: ما باید تلاش كنیم تا بفهمیم كه PRP چگونه میتواند پاسخهای بهبودی را در شرایط مختلف بیماری تغییر دهد. روزی كه ما این سازوكارها را بشناسیم آن روز میتوانیم با اطمینان بیشتری در خصوص استفاده از PRP نظر بدهیم.
دكتر FU: من فكر میكنم كه استفاده از PRP ماهیت تجاری پیدا كرده و ما باید آن را به جامعه علمی برگردانیم. ما نیاز داریم كه مطالعات پایه و بالینی محكم و دقیقی را در این رابطه انجام دهیم تا روزی بتوانیم به دیگران بگوییم كه چگونه میتوانیم از آن استفاده كنید.
دكتر Mishra: من فكر میكنم كه ما داریم به طرف تولید یك فرمول خاص و دقیق از PRP حركت میكنیم. ما همچنین در مقابل موضوعات خارج از این حوزه هم مسئول هستیم چرا كه در حال حاضر از آن در بیماریهای غیر ارتوپدی هم استفاده میشود و اگر بتوانیم سازوكارهای آن را بشناسیم به آنها نیز كمك كردهایم.
منابع:
۱- مجله علوم آمریکا
۲- آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا
