بیمه رایگان می خواهید کلیک کنید!
همزمان با اجرای فاز دوم هدفمندی یارانه ها مسوولان دولتی اعلام کردند که هر ایرانی ای که دارای هیچ بیمه ای نیست می تواند با تسهیلات دولت به صورت رایگان بیمه شود. به عبارت بهتر دولت مردم را بیمه می کند و حق بیمه را هم خود دولت می پردازد اما بیمه سلامت ایرانیان چیست و چگونه می توان تحت پوشش آن قرار گرفت؟ چرا دولت اقدام به ثبت نام از آنهایی که تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند می کند؟ در مطلب پیش رو به این سوال ها پاسخ خواهیم داد؟
بیمه سلامت ایرانیان چیست؟
بیمه سلامت ایرانیان یکی از زیرمجموعه های سازمان بیمه سلامت است که برای افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند طراحی شده است.در برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران برای ایجاد سیاست واحد در ارائه خدمات درمانی به همه آحاد مردم و نیز ایجاد عدالت در دسترسی همگان به خدمان نظام سلامت مقرر گردید که همه بیمه ها درمانی در سازمانی به نام سازمان بیمه پایه سلامت ادغام گردند. سیاستگزاری در مورد روند هزینه ها و اداره کرد صندوق به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی واگذار شده است. بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه تمامی بیمه های مکمل درمانی باید حذف گردند و سیاستهای درمانی تنها از طریق این صندوق و به شکل واحد در سرتاسر کشور جریان پیدا کند.
شرایط ثبت نام در بیمه سلامت ایرانیان چیست؟
تنها شرط این است که خانوار متقاضی تحت پوشش هیچ بیمه ای نباشند. به عبارت بهتر کلیه افراد فاقد پوشش بیمه درمان که از سوی سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد امام خمینی ، بانکها، وزارت نفت، شهرداری ها و ... تحت پوشش بیمه ای قرار ندارند مشمول بیمه سلامت همگانی می گردند.
چگونه می توان برای بیمه شدن ثبت نام کرد؟
متقاضی ابتدا باید در سایت bimehsalamat.ir ثبت نام کند و بعد از ثبت نام منتظر پیامک تایید باشد. بعد از پیامک باید متقاضی به مراکز مجاز مانند پیشخوان دولت، ادارات بیمه سلامت و ... مراجعه کرده و با پرداخت 2 هزار تومان بابت هر خانوار دفترچه بیمه سلامت دریافت کند. ثبت نام باید بصورت خانوار انجام پذیرد. به این معنی که متقاضی بالای 18 سال سن، در صورت تجرد می باید نسبت به ثبت نام بصورت انفرادی اقدام نماید. می توان گفت فرآیند بیمه شدن به این ترتیب است: الف: مراجعه به سامانه bimehsalamat.ir برای ثبت نام. ب: ورود اطلاعات افراد خانوار و تایید تکمیل ثبت نام توسط متقاضی. ج:انجام استعلام از بانکهای موجود توسط بیمه سلامت. د : ارسال پیامک به متقاضی جهت اعلام زمان مراجعه به دفتر پیشخوان انتخاب شده و ارائه مدارک مربوط.ه: مراجعه به پیشخوان انتخابی و ارائه مدارک و دریافت دفترچه بیمه
تنها شرط این است که خانوار متقاضی تحت پوشش هیچ بیمه ای نباشند. به عبارت بهتر کلیه افراد فاقد پوشش بیمه درمان که از سوی سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد امام خمینی ، بانکها، وزارت نفت، شهرداری ها و ... تحت پوشش بیمه ای قرار ندارند مشمول بیمه سلامت همگانی می گردند.
بعد از موافقت با بیمه کردن متقاضی، چه مدارکی برای دریافت دفترچه بیمه سلامت لازم است؟
اصل شناسنامه، اصل کارت ملی، یک قطعه عکس برای سنین بالای 2 سال. جهت دریافت دفترچه بیمه، صرفاً مبلغ هزار تومان بابت صدور هر جلد دفترچه توسط دفاتر پیشخوان منتخب/ اداره بیمه سلامت استان/شهرستان از شما اخذ خواهد شد.
آیا دفاتر پیشخوان، دفترچه بیمه را از قبل صادر می نمایند؟
خیر، صدور دفاتر بیمه پس از رویت، کنترل مدارک و تائید سیستمی توسط دفاتر پیشخوان امکانپذیر می گردد.
نحوه دریافت دفترچه بیمه چگونه است؟
متقاضی به هنگام ثبت نام نسبت به انتخاب دفتر پیشخوان دولت موردنظر جهت صدور و دریافت دفترچه بیمه اقدام می نماید. و در صورت عدم پوشش بیمه ای پایه درمان برای ایشان پیامکی مبنی بر اعلام زمان مراجعه برای دریافت دفترچه ارسال می گردد.
حق بیمه چقدر است؟
پرداخت حق بیمه متقاضیان بیمه سلامت همگانی بطور کامل از سوی دولت تقبل شده است و متقاضیان وجهی را بابت حق بیمه نمی پردازند.
ارزش این بیمه چقدر است که دولت می خواهد این خدمت را رایگان انجام دهد.
حق سرانه بیمه پایه سلامت در سال جاری، مبلغ 258 هزار تومان برای هر فرد می باشد که تماما توسط دولت جمهوری اسلامی ایران از محل منابع حاصل از اجرای قانون هدفمند سازی یارانه ها تامین خواهد گردید. به عبارت بهتر یک خانواده 4 نفر باید سالی یک میلیون و 32 هزار تومان هزینه بیمه سلامت کند اما دولت آن را پرداخت خواهد کرد.
بعد از دریافت دفترچه بیمه آیا خدمات پزشکی نیز رایگان خواهد بود؟
خیر بیمه گر باید بخشی از هزینه درمان خود را مطابق با قراردادی که با بیمه سلامت می بندد، بپردازد. مثلا برای استفاده از این دفاتر جهت معادل سازی داروهای شیمی درمانی بیماران سرطانی حداقل شش ماه سابقه بیمه ای لازم است.
نحوه محاسبه هزینه های خدمات و سهم بیمار چگونه است؟
كلیه بیمه شدگان همه صندوق های سازمان بیمه خدمات درمانی (بجز بیماران خاص) در مراجعات و دریافت خدمات در بخش سرپائی 30% و در بخش بستری 10% كل مبلغ هزینه خدمات انجام شده در تعهد سازمان را پرداخت می نماید(سهم بیمه شده = فرانشیز) و مابه التفاوت 70 تا 90 درصدی آن توسط سازمان پرداخت می گردد.لازم به ذكر است چنانچه بیمه شده ای به موسسات و بیمارستانهای خصوصی مراجعه نماید پرداخت مابه التفاوت تعرفه بخش خصوصی با دولتی بر عهده بیمه شده خواهد بود.
هزینه برخی خدمات بیمارستانی در تعهد بیمه نمی باشد از جمله هزینه اتاق خصوصی داروهای خارجی كه نوع ایرانی آن موجود باشد ، لباسهای یكبار مصرف بیماران ، هزینه تشكیل پرونده ، حق فنی داروخانه و آزمایشگاه ،هزینه مربوط به همراه مریض ، بسته وسایل بهداشتی از جمله خمیر دندان و مسواك و دمپائی ... كه بصورت آزاد حساب می شود
درچه موسساتی می توان از بیمه ایرانیان استفاده نمود؟
استفاده از دفاتر بیمه ایرانیان مانند دفاتر كارمندی و سایر اقشار بوده و در كلیه موسسات طرف قرارداد جهت بهره مندی از خدمات بیمه ای بستری و سرپائی قابل استفاده است . سهم پرداختی بیمه شده خویش فرما (فرانشیز) از كل هزینه خدمات ارائه شده نیز مانند سایر صندوق های بیمه ای سازمان خدمات درمانی می باشد.
چه نوع خدماتی در بیمارستانها و موسسات بصورت آزاد حساب می شود ؟
هزینه برخی خدمات بیمارستانی در تعهد بیمه نمی باشد از جمله هزینه اتاق خصوصی داروهای خارجی كه نوع ایرانی آن موجود باشد ، لباسهای یكبار مصرف بیماران ، هزینه تشكیل پرونده ، حق فنی داروخانه و آزمایشگاه ،هزینه مربوط به همراه مریض ، بسته وسایل بهداشتی از جمله خمیر دندان و مسواك و دمپائی ... كه بصورت آزاد حساب می شود. همچنین برخی خدمات سرپائی و بستری ، در موسسات و بیمارستانها در تعهد بیمه پایه نمی باشد از جمله خدمات و اعمال مربوط به زیبائی ، موارد مربوط به بیماریابی (اسكرینینگ)، سربازی ، تعیین درصد از كارافتادگی و جانبازی ، هزینه های مربوط به واكسیناسیون و پیشگیری از جمله واكسیناسیون مربوط به سفرهای زیارتی و ... وسایل مربوط به بازتوانی از جمله عصا ، عینك ، كفش های طبی و دندان مصنوعی ، خدمات دندانپزشكی (بجز جرم گیری و بروساژ ، كشیدن دندان ، جراحی نسج نرم و جراحی نسج سخت كه بیمه ای است)
در صورتیكه هزینه ای آزاد حساب شد چه باید كرد ؟
در بیمارستان در صورتیكه هزینه ای آزاد حساب شد بیمه شده باید به كارشناس بیمه مراجعه و موضوع را با وی مطرح نماید و كارشناس موضوع را بررسی می كند در صورتیكه خدمت دریافت شده در تعهد بیمه بوده است مورد پیگیری قرار داده تا مشكل بیمار مرتفع گردد و در صورتیكه درتعهد نباشد نیز باید توسط بیمه شده پرداخت شود.در دریافت خدمات سرپائی در موسسات نیز در صورت آزاد محاسبه شدن و داشتن قرارداد موسسه با اداره بیمه خدمات درمانی نیز بیمه شده باید به اداره بیمه مراجعه نماید تا موضوع پیگیری گردد.
اگر خوانندگان محترم تبیان در این باره سوالاتی دارند می توانند با بخش اجتماعی در میان بگذارند تا در اسرع وقت به آنها پاسخ دهیم.
محسن جندقی بخش اجتماعی تبیان
