می خواهیم بدانیم که در چند هفته گذشته، ناراحتی جسمانی داشته اید و یا به طور کلی، وضع عمومی سلامت شما چگونه بوده است. لطفاً پاسخی را که فکر می کنید بیشتر از پاسخهای دیگر با وضع شما مطابقت دارد، مشخص کنید. فراموش نکنید می خواهیم وضع کنونی و اخیر شما را بدانیم، نه آنچه در گذشته وجود داشته است.
1- آیا اخیراً احساس کرده اید که حالتان بسیار خوب است و از سلامت خوبی برخوردارید؟
بیش از معمولدر حد معمولبدتر از معمولبسیار بدتر از معمول
2- آیا اخیراً احساس کرده اید که به یک داروی نیروبخش موثر احتیاج دارید؟
به هیچ وجهنه بیش از معمولبیش از معمولبسیار بیشتر از معمول
3- آیا اخیراً احساس کرده اید که نیروی کافی ندارید و حالتان خوش نیست؟
4- آیا اخیراً احساس کرده اید که بیمار هستید؟
5- آیا اخیراً دچار سردردهایی شده اید؟
6- آیا اخیراً در سر خود احساس سنگینی یا فشار کرده اید؟
7- آیا اخیراً احساس سرمای شدید یا گرگرفتگی کرده اید؟
8- آیا اخیراً خوابتان به دلیل نگرانی زیاد بسیار کم شده است؟
9- آیا اغلب هنگام شب، پس از خواب رفتن از خواب بیدار شده اید؟
10- آیا احساس کرده اید که مدام خسته اید؟
11- آیا عصبی و بدخلق شده اید؟
12- آیا بی دلیل از چیزی ترسیده یا دچار وحشتزدگی شده اید؟
13- آیا احساس می کنید که همه چیز از اختیار شما خارج شده است؟
14- آیا همواره عصبی و آشفته هستید؟
15- آیا به گونه ای برنامه ریزی کرده اید که خود را مشغول و سرگرم نگهدارید؟
بیش از معمول در حد معمولکمتر از معمولبسیار کمتر از معمول
16- آیا برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟
کمتر از معمول در حد معمولبیش از معمولبسیار بیشتر از معمول
17- آیا روی هم رفته احساس می کنید کارها را خوب انجام داده اید؟
بهتر از معمولتقریباً در حد معمولبدتر از معمولبسیار بدتر از معمول
18- آیا از روشی که برای انجام وظیفه خود به کار برده اید راضی هستید؟
19- آیا احساس می کنید نقش موثری در کارها دارید؟
بیش از معمولدر حد معمولکمتر از معمولبسیار کمتر از معمول
20- آیا احساس می کنید قادر به تصمیم گیری در امور هستید؟
21- آیا می توانید از انجام فعالیتهای عادی خود لذت ببرید؟
22- آیا خود را فرد بی ارزشی می دانید؟
23- آیا احساس می کنید زندگی کاملاً ناامید کننده است؟
24- آیا احساس می کنید زندگی ارزش زنده ماندن ندارد؟
25- آیا درباره ی امکاناتی فکر کرده اید که می توانند شما را از شر خودتان خلاص کنند؟
هرگزچنین فکری نمی کنمبه ذهنم خطور کرده استقطعاً چنین است
26- آیا بارها فکر کرده اید که به علت ناراحتی عصبی هیچ کاری را نمی توانید انجام بدهید؟
27- آیا احساس می کنید که آرزو دارید بمیرید و از همه چیز راحت شوید؟
28- آیا احساس می کنید که فکر از بین بردن خود، ذهنتان را مشغول می کند؟
هرگزچنین فکری نمی کنمگاهی به ذهنم می آیدقطعاً چنین است
